基本情况：
姓名： 性别： 年龄（岁）： 体重(kg)： 就诊日期：
- 现在自己感觉哪里不舒服？（主诉）
- 曾经有没有得过什么重大疾病？如果有，何时何地？如何治愈？有无复发？（既往史）
- 发病经过是怎么样的？（按时间顺序叙述，越详细越好）用过哪些药物？（现病史）
- 有没有家族遗传病？（家族病史）
- 饮食起居
- 饮（多、少、喜凉、喜热、喜温、喜酸、喜辣、喜苦、喜咸、喜甜）：
- 食（多、少、喜米、喜面、、喜粥、喜油腻、厌油腻、厌食）：
- 睡眠（睡眠如何？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦或噩梦？）：
- 房室（多、少、阳亢、阳痿、早泄、手淫、曾堕胎或流产）：
- 体力（精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精神能够集中吗？）：
- 寒热（平时觉得身体很热还是很冷？手脚冰冷吗？畏寒怕冷、惧热怕暖、低热 、高热）：
- 汗（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？）：
- 七情（平时情绪怎么样？）（喜悦、愤怒、忧郁、思虑、悲伤、恐惧、惊悸）：
- 头部症状
- 头（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重）：
- 眼（左右）（干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿）：
- 表现（白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）：
- 耳（左右）（耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水）：
- 齿（整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力）：
- 口（口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎）：
- 口渴（口渴时喜欢喝凉喝热？是否饮不止渴？不渴时，有没有只想漱口不想咽下的情况？）：
- 鼻（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）：
- 咽喉（咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难）：
- 胸腹症状
- 心胸（胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘）：
- 心下（即胃部及食管）（痛、满、闷、堵、胀、热、冷）：
- 乳（左右）（乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出）：
- 胁肋（左右）（胀、痛、隐痛、刺痛热、凉）：
- 两胁（左右）（痛、胀）：
- 腹（脐上）（胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块）：
- 小腹（脐下）（发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、 腹部有无静脉曲张）：
- 外阴（肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑）：
- 项背症状
- 项（僵、痛、酸重、不能转动）：
- 肩（左右）（痛、凝、沉重、萎缩、凉、热）：
- 臂（左右）（痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热）：
- 腰背（疼、酸、重、背寒、背部如压大石）：
- 背（痛、酸、重、胀、寒、热）：
- 腰（左右）（酸、重、痛、胀、寒、热）：
- 大小便
- 大便（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数）：
- 小便（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少）：
- 四肢症状
- 手（左右）（手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩）：
- 腿（左右）（痛、酸、重、麻、木、肿、胀、僵、软、凉、热）：
- 膝（左右）（痛、肿、凉、热、软、骨痛、无力）：
- 足（左右）（足、足跟、足趾）（痛、胀、麻、木、软、凉、热）：
- 其他
- 局部病变（皮肤病、疮疡、外伤。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等）：
- 经常有如下哪些症状？（乏力倦怠、头重脚轻、少气懒言、嗜卧、厌卧、半身不遂 时冷时热、长期低烧、淋巴节肿大、胸骨刺痛、站立觉累、骨发空、骨发热、梦遗 早泄、阳痿、不孕、发热、出汗、怕冷、怕风、怕热、哮、喘、咳、气短、有痰、打嗝、呕逆、恶心、腹泻、便血、尿血、吐血、鼻血、牙龈出血、烦躁、发热、出汗、怕冷、怕风、怕热、肢体震颤、肢体僵硬）：
- 采集数据（根据舌、脉、面象图和音频声波判断）
- 舌象
舌体（淡白、鲜红、肥大、瘦、滑湿、干燥、有裂纹、舌尖红）：
舌苔（有苔、无苔、白苔、黄苔、黑苔、苔厚、苔薄、苔腻）：
- 脉象（寸、关、尺）
左（快、慢、有力、无力、粗、细、浮、沉、松、紧、连续、停顿、时快时慢）：
右（快、慢、有力、无力、粗、细、浮、沉、松、紧、连续、停顿、时快时慢）：
- 面象
额心和鼻头颜色（青、黄、红、白、黑）：
面颊颜色（青、黄、红、白、黑）：
气色有无异常（光泽明快、灰滞暗淡）：
- 声音（声音洪亮、声音细微、声音沉闷）：
- 妇科（男性跳过）
- 月经（初潮年龄、先期、后期、多、少、暗、红、淡）：
- 上次行经日期：
- 月经周期（指二次月经中间相隔的天数）：
- 出血量及行经天数 (量多、量少、暗、红、淡、有无血块、浓稠、清稀、经期长) ：
- 痛经程度和部位（厉害、一般、轻微；痛在小腹中间还是两侧或是整个小腹）：
- 疼痛性质（遇寒加重、遇热加重、遇热减轻、刺痛、胀痛、绞痛）：
- 白带（有、无、多、少、白、黄、红、腥、臭）：
- 有无外阴瘙痒、下腹疼痛：
- 孕产次数(包括人流、药流)：
- 婚姻史（结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况）：
- 孕产史（初孕年龄，孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况）：
- 诊断结果：
治疗方法：
中药处方：